Atrial Septal Defect (ASD)

A.    KONSEP DASAR MEDIS

          1.      Definisi

    ASD ( Atrial Septum Defek ) adalah kelainan defek yang menjurus ke arah beban volume pada jantung bagian kanan, dimana septum atrium yang matang terjadi proses embriologi yang rumit dan struktur tidak sempurna. Bentuk atrial septal defek yang paling umum adalah menetapnya ostium sekundum pada pertengahan septum (80 % kasus); bentuk yang lain adalah ostium primum (terletak di septum bagian bawah) persisten yang dapat disertai dengan kelainan katup mitralis atau bikuspidalis. Bentuk ketika dalah defek sinus venosus di septum di bagian atas. Keadaan ini sering terjadi anomaly aliran darah sebagioan dari vena pulmonalis ke dalam vena kava superior. Pada ketiga bentuk kasus ini darah yang mengandung oksigen mengalir dari atrium kiri ke atrium kanan sehingga meningkatkan output dan aliran darah pulmonal.

2.      Etiologi

Penyebab belum dapat diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa factor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian ASD. 

Faktor-faktor tersebut diantaranya :

1.      Faktor prenatal

a. Ibu menderita infeksi rubella

b. Ibu alkoholisme

c. Umur ibu lebih dari 40 tahun

d. Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu

2.      Faktor genetik

a. Anak yang lahir sebelum menderita PJB

b. Ayah atau ibu yang menderita PJB

c. Kelainan kromosom misalnya sindroma dowm

d. Lahir dengan kelainan bawaan lain.

        3.       Anatomi dan Fisiologi

a.       Anatomi

b.      Fisiologi

Jantung adalah organ berupa otot berbentuk kerucut, berongga dan dengan basisnya diatas dan puncaknya dibawah. Apeknya miring ke sebelah kiri. Berat jantung kira – kira 300 gram. Jantung berada dalam thorax iga ke-3 kanan, iga ke-2 kiri sampai intercosta ke-5. Jantung adalah organ berongga dengan sekepalan tangan orang dewasa. Jantung terletak di rongga thoraks (dada) sekitar garis tengah antara sternum atau tulang disebelah anferior dan vertebrae disebelah posterior Evelyn C Pearce (2000:121) menyatakan: jantung terbagi oleh suatu sekat (septum) menjadi dua belah yaitu kiri dan kanan. Setiap belahan kemudian dibagi dalam dua ruang yang atas disetiap atrium dan yang bawah ventrikel. Antara Atrium dan ventrikel terdapat katup, yang kanan bernama katup (valvula) trikuspidalis dan yang kiri katup mitral atau katup bikuspidalis. Lapisan jantung terdiri dari endokardium (dalam), miokardium (inti) dan pericardium (luar). Dipersarafi oleh nerfus simpatikus untuk meningkatkan kerja jantung dan nervus parasimpatikum khususnya cabang dari nervus vagus yang bekerja memperlambat kerja jantung.

Gerakan jantung berasal dari nodus sinus atrial kemudian kedua atrium berkontraksi. Gerakan jantung terdiri dari dua jenis yaitu kontraksi atau sistol dan pengendoran atau diastole. Lama kontraksi ventikel 0,3 detik dan tahap pengendoran selama 0,5 detik. Hudak dan Gallo (1997:382 – 383) menyatakan “pada jantung terdiri arteri koroner besar, kiri dan kanan. Arteri koroner besar mempunyai dua cabang desenden anterior kiri yang juga disebut “window maker”. Melalui bawah anferior dinding kebawah apeks miokard. Bagian ini mensuplai aliran darah dua pertiga dari septum intrafentrikuler, kebanyakan dari apeks dan ventrikel kiri anferior. Enzim – enzim jantung di peroleh dari gambaran darah tiap 8 jam selama 1 – 2 hari. Ketika terjadi cedera, banyak protein lepas dari bagian dalam sel otot jantung dan masuk kedalam sirkulasi. Enzim – enzim jantung yang harus diobservasi pada jantung adalah Creatinkinase (CK), Laktat dehidrogenase (LDH) dan Serum Glutamik Oksaloasetat Tramsamine (SGOT). Cretinkinase (Ck) dengan isoenzimnya (Ck –Mb) dipandang sebagai indicator sensitive dan dapat dipercaya dalam menegakkan diagnose IMC. Terdapat tiga macam isoensim CK: (CK-MB= otot skeletal), (CK- MB = otot jantung), dan (CK- BB jaringan otak). CK- Mb adalah isoenzim khusus untuk jantung artinya CK – MB hanya ditemukan pada sel jantung dan tentu saja akan meningkat hanya bila terjadi kerusakan pada sel – sel tersebut.

4.      Patofisiologi

Darah arterial dari atrium kiri masuk ke atrium kanan. Aliran tidak deras karena perbedaan tekanan atrium kiri dan kanan tidak besar (tekanan atrium kiri lebih besar dari tekanan atrium kanan. Beban pada atrium kanan, atrium pulmonalis kapiler paru, dan atrium kiri meningkat, sehingga tekanannya meningkat. Tahanan katup pulmonal naik, timbul bising sistolik karena stenosis relative katup pulmonal. Juga terjadi stenosis relative katup trikuspidal, sehingga terdengar bising diastolik. Penambahan beban atrium pulmonal bertambah, sehingga tahanan katup pulmonal meningkat dan terjadi kenaikan tekanan ventrikel kanan yang permanen. Kejadian ini berjalan lambat. Pada ASD primum bisa terjadi insufisiensi katup mitral atau trikuspidal sehingga darah dari ventrikel kiri atau kanan kembali ke atrium kiri atau kanan saat sistol.

     5.      Manifestasi Klinis

a.       Sebagian besar pasien dengan defek yang ringan atau sedang tidak menunjukkan gejala.

b.      Pada pirau yang besar, timbul dispnea pada saat aktifitas, gagal jantung dan sesak nafas.

c.       Pernafasan cuping hidung, Torak: pergerakan simetris.

d.      Pada pemeriksaan palpasi terdapat kelainan ventrikel kanan yang hiperdinamik di parasternal kiri.

e.       Pada auskultasi terjadi bunyi jantung 1 dan 2 normal, terdengar bising sistolik.

6.      Komplikasi

1. Gagal Jantung

2. Penyakit pembuluh darah paru

3. Endokarditis

4. Aritmia

7.      Penatalaksanaan Medis

ASD kecil tidak perlu oprasi karena tidak menyebabkan gangguan hemodinamik atau bahaya endokarditis infektif. ASD besar perlu tindakan bedah yang dianjurkan dilakukan dibawah umur 6 tahun (pra sekolah). Walaupun setelah operasi kemungkinan ventrikel kanan masih menunjukkan dilatasi. Hal ini karena komplien otot jantung sudah berkurang. Pada penutupan spontan ASD sangat kecil kemungkinannya sehingga operasi sangat berarti. Defek fosa ovalis atau defek atrioventrikuler dengan komplikasi ditutup dengan bantuan mesin jantung paru.

B.     KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

             1.      Pengkajian

1)      Pengkajian Umum

a)      Keluhan Utama

Keluhan orang tua pada waktu membawa anaknya ke dokter tergantung dari jenis defek yang terjadi baik pada ventrikel maupun atrium, tapi biasanya terjadi sesak, pembengkakan pada tungkai dan berkeringat banyak.

b)      Riwayat Kesehatan

1.      Riwayat kesehatan sekarang

Anak mengalami sesak nafas berkeringat banyak dan pembengkakan pada tungkai tapi biasanya tergantung pada derajat dari defek yang terjadi.

2.      Riwayat kesehatan lalu

                                                                                            i.      Prenatal History

Diperkirakan adanya keabnormalan pada kehamilan ibu (infeksi virus Rubella), mungkin ada riwayat pengguanaan alkohol dan obat-obatan serta penyakit DM pada ibu.

                                                                                          ii.      Intra natal

·         Riwayat kehamilan biasanya normal dan diinduksi.

·         Riwayat Neonatus

·         Gangguan respirasi biasanya sesak, takipnea

·         Anak rewel dan kesakitan

·         Tumbuh kembang anak terhambat

·         Terdapat edema pada tungkai dan hepatomegali

·         Sosial ekonomi keluarga yang rendah.

3.      Riwayat Kesehatan Keluarga

·         Adanya keluarga apakah itu satu atau dua orang yang mengalami kelainan defek jantung

·         Penyakit keturunan atau diwariskan

·         Penyakit kongenital atau bawaan

c)      Sistem yang dikaji :

v  Pola Aktivitas dan latihan

·         Keletihan/kelelahan

·         Dispnea

·         Perubahan tanda vital

·         Perubahan status mental

·         Takipnea

·         Kehilangan tonus otot

v  Pola persepsi dan pemeriksaan kesehatan

·         Riwayat hipertensi

·         Endokarditis

·         Penyakit katup jantung.

v  Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress

·         Ansietas, khawatir, takut

·         Stress yang b/d penyakit

v  Pola nutrisi dan metabolik

·         Anoreksia

·         Pembengkakan ekstremitas bawah/edema

v  Pola persepsi dan konsep diri

·         Kelemahan

·         Pening

v  Pola peran dan hubungan dengan sesame

·         Penurunan peran dalam aktivitas sosial dan keluarga

2)      Pengkajian Fisik

a)      Inspeksi

Pertumbuhan badan jelas terhambat, pucat dan banyak keringat bercucuran. Ujung-ujung jari hiperemik, diameter dada bertambah, nafas pendek, retraksi pada vena jugulum, sela interkostal dan region epigastrium. Pada anak kurus terlihat impuls jantung yang hiperdinamik.

b)      Palpasi

Impuls jantung hiperdinamik kuat terutama yang timbul dari ventrikel kiri. Teraba getaraa bising pada dinding dada, pada DSA getaran bising teraba di sela iga ke II atau III kiri. Pada defek yang sangat besar sering tidak teraba getaran bising karena tekanan di ventrikel kiri sama dengan tekanan di ventrikel kiri. Teraba tepi hati tumpul di bawah lengkung iga kanan.

c)      Auskultasi

Pada DSA terdapat split bunyi jantung 2 tanpa bising sering menunjukkan gejala pertama dan salah satunya petunjuk akan DSA. Jarak antara komponen aorta pulmonal bunyi jantung 2 pada inspirasi dan ekspirasi tetap sama sehingga disebut “fixed splitting” . Bising sistolik dan pada pirau kiri ke kanan yang besar maka bising mik diastolic berfrekuensi rendah terdengar pada sela iga ke IV kiri atau kanan.

3)      Pemeriksaan Diagnostik

Ekokardiografi dapat menunjukkan beban volume ventrikel kananØ yang berlebihan dengan adanya ventrikel dan atrium kanan yang membesar, dan kadang-kadang tampak defeknya itu sendiri. Echo transesofageal dapat meningkatkan sensitivitas akan adanya pirau yang kecil dan foramen ovale paten. Aliran radionuklir menilai besarnya pirau dari kiri ke kanan. MRI untuk menjelaskan anatominya. Kateterisasi jantung, masih merupakan diagnostik pasti, karena dapat menunjukkan dengan jelas adanya peningkatan saturasi oksigen antara vena cava dan ventrikel kanan akibat bercampurnya darah mengandung oksigen dari atrium kiri, menilai beratnya pirau dan mengukur tahanan vascular darah pulmonary. Angiografi kontras ventrikel kanan dan ventrikel kiri dapat menunjukkan kelainan katup terkait atau anomaly aliran vena pulmonalis.

         2.      Diagnosa Keperawatan

a)      Penurunan curah jantung b/d Malformasi jantung

b)      Gangguan pertukaran gas b/d kongesti pulmonal.

c)      Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan rasio ventilasi perfusi.

d)     Gangguan tumbuh kembang b/d tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan.

e)      Kerusakan integritas kulit b/d edema dan gangguan perfusi jaringan.

f)       Ansietas b/d status hospitalisasi anak, kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi anaknya.

       3.      Intervensi Keperawatan

1)      Penurunan curah jantung b/d malformasi jantung

Tujuan : Klien menunjukkan tanda vital dalam batas yang normal yang ditandai dengan: disritmia terkontrol, tidak sesak, bebas dari gagal jantung.

Intervensi :

a)      Observasi kualitas dan kekuatan denyut jantung, nadi perifer, warna dan kehangatan kulit.

Rasional : Penurunan curah jantung dapat menunjukan menurunnya nadi perifer. Pucat menunjukan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung.

b)      Tegakkan derajat sianosis (sirkumoral, membrane mukosa, clubbing).

Rasional : Sianosis dapat terjadi sebagai refraktori GJK. Area yang sakit sering berwarnabiru atau belang karena peningkatan kongesti vena.

c)      Monitor tanda-tanda CHF (gelisah, tachikardia, tachipnea, sesak, lelah saat minum susu, periorbital edema, oliguria)

Rasional : Tanda-tanda CHF merupakan indikator penilaian terhadap adanya gagal jantung dan untuk menentukan intervensi selanjutnya.

d)     Berkolaborasi dalam pemberian digoxin order, dengan menggunakan teknik pencegahan bahaya toksisitas.

Rasional : Insiden toksisitas tinggi (20%) karena sempitnya batas antara rentang terapeutik dan toksik. Digoxin harus dihentikan pada adanya kadar obat toksik, frekuensi jantung lambat.

e)      Berikan pengobatan untuk menurunkan after load.

Rasional : Obat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.

f)       Berikan diuretika sesuai indikasi.

Rasional : Tipe dan dosis diuretic tergantung pada gagal jantung. Penurunan pre load paling banyak digunakan dalam mengobati pasien dengan curah jantung relative normal ditambah dengan gejala kongesti.

2)      Gangguan pertukaran gas b/d kongesti pulmonal

Tujuan : Klien dapat menunjukan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat pada jaringan serta tidak adanya peningkatan resistensi pembuluh paru, yang ditandai dengan klien bebas dari gejala distress pernapasan.

Intervensi:

a)      Monitor kualitas dan irama pernapasan.

Rasional : Jalan napas yang kolaps dapat menurunkan jumlah alveoli yang berfungsi, secara negative mempengaruhi pertujaran gas.

b)      Berikan posisi semi fowler pada anak.

Rasional : Menurunkan konsumsi atau kebutuhan oksigendan mempermudah pernapasan yang meningkatkan kenyamanan fisiologi dan psikologi.

c)      Anjurkan kepada klien untuk istirahat yang cukup.

Rasional : Istirahat akan membantu respon klien terhadap aktivitas dan kemampuan berpartisipasi dalam perawatan.

d)     Anjurkan klien untuk batuk efektif, napas dalam.

Rasional : Membersihkan jalan napas dan memudahkan aliran oksigen.

e)      Berikan oksigen jika ada indikasi.

Rasional : Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki atau menurunkan hipoksemia jaringan.

f)       Berikan obat diuretika seperti lasix.

Rasional : Menurunkan kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas.

3)      Intoleran aktifitas b/d kelemahan

Tujuan : Klien dapat mempertahankan aktivitas yang adekuat dan anak akan berpartisipasi dalam aktivitas yang dilakukan oleh anak seusianya, yang ditandai dengan menurunkan kelemahan dan kelelahan serta tanda vital dalam batas normal selama beraktivitas.

Intervensi :

a)      Periksa tanda vital sebelum dan selama aktivitas, terutama bila pasien menggunakan vasodilator atau diuretik.

Rasional : Tanda-tanda vital dapat berubah setelah melakukan suatu aktivitas efek akibat obat (vasodilatasi), perpindahan cairan (diuretik) dapat mempengaruhi fungsi jantung.

b)      Ijinkan anak untuk beristirahat, dan hindarkan gangguan pada saat tidur.

Rasional : Dengan memenuhi istirahat tidur dapat menghemat energi dan membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.

c)      Anjurkan untuk melakukan permainan dan aktivitas ringan.

Rasional : Dengan permainan dan aktivitas ringan dapat mencegah kerja jantung secara tiba-tiba.

d)     Berikan periode istirahat setelah melakukan aktivitas.

Rasional : Memenuhi kebutuhan aktivitas atau permainan anak tanpa mempengaruhi stress miokard atau kebutuhan oksigen yang berlebihan.

e)      Hindarkan suhu lingkungan yang terlalu panas atau dingin.

Rasional : Suhu lingkungan yang panas atau dingin dapat mengganggu rasa aman nyaman anak sehingga ia sering malas untuk beraktivitas.

4)      Gangguan tumbuh kembang b/d tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi

Tujuan : Klien dapat mempertahankan berat badan dan tinggi badan yang sesuai yang ditandai dengan BB dan TB dalam batas normal sesuai dengan usianya.

Intervensi :

a)      Sediakan diet yang seimbang, tinggi zat-zat nutrisi.

Rasional : Untuk memaksimalkan kualitas masukan nutrisi sehingga dapat mempertahankan berat badan dan membantu didalam perkembangan otak.

b)      Monitor tinggi dan berat badan anak.

Rasional : Sebagai suatu indikator atau petunjuk pertumbuhan dan perkembangan anak yang terjadi.

c)      Jelaskan pada orang tua mengenai tumbang anak

Rasional : Agar orang tua dapat mengetahui tingkat pertumbuhan dan perkembangan anaknya, sehingga dapat berperan serta dalam pemberian pengobatan atau terapi.

d)     Ciptakan lingkungan yang tenang.

Rasional : Untuk memenuhi istirahat/relaksasi klien secara optimal

e)      Berikan oksigen 1-2 liter per menit.

Rasional : Memenuhi sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard guna melawan efek hipoksia atau iskemik.

5)      Kerusakan integritas kulit b/d edema lokal.

Tujuan : Klien dapat mempertahankan integritas kulitnya yang ditandai dengan anak bebas dari edema, memiliki kulit yang bersih dan utuh, integritas kulit terjamin.

Intervensi :

a)      Kaji kulit, catat adanya penonjolan tulang, edema area sirkulasi terganggu/pigmentasi.

Rasional : Kulit sangat beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilitas fisik dan gangguan status nutrisi.

b)      Pijat area kemerahan atau yang memutiih.

Rasional : Meningkatkan aliran darah, dan meminimalkan hipoksia jaringan.

c)      Ubah posisi sesering mungkin di tempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif.

Rasional : Memperbaiki sirkulasi/menurunkan waktu satu area yang mengganggu aliran darah.

d)     Berikan perawatan kulit kering dan meminimalkan dengan keadaan lembab/ekskresi.

Rasional : Kulit yang terlalu kering atau lembab dapat mempercepat proses kerusakan.

e)      Hindari pemberian obat intramuskuler.

Rasional : Edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorbsi obat dan merupakan faktor predisposisi untuk kerusakan kulit.

6)      Ansietas b/d Reaksi hospitalisasi anak, kurang pengetahuan orang tua tentang penyakit anaknya.

Tujuan : Klien dan orang tua tidak menunjukkan kecemasan, ditandai dengan anak dapat berespon terhadap prosedur pengobatan, orang tua akan mengekspresikan perasaaannya karena memiliki anak dengan kelainan jantung, mendiskusikan rencana pengobatan, dan memiliki keyakinan bahwa orang tua memiliki peranan penting dalam keberhasilan pengobatan.

Intervensi :

a)      Jelaskan prosedur dengan cermat sesuai dengan tingkat pemahaman anak.

Rasional : Untuk menurunkan rasa takut atau cemas terhadap hal-hal yang tidek diketahuinya.

b)      Tingkatkan ekspresi perasaan dan takut, seperti menolak dan marah. Biarkan klien/keluarga mengetahui ini sebagai reaksi normal.

Rasional : Perasaan yang tidak diekspresikan dapat menimbulkan kekacauan internal dan meningkatkan kecemasan.

c)      Dorong keluarga untuk menganggap klien seperti sebelumnya

Rasional : Meyakinkan klien dan keluarga bahwa perannya di dalam keluarga tidak berubah.

d)     Berikan informasi yang jelas tentang kondisi anaknya

Rasional : Menambah pengetahuan keluarga tentang penyakit anaknya sehingga dapat meminimalkan kecemasannya.

e)      Berikan beberapa cara pada anak untuk melibatkannya dalam prosedur, misalnya memegang suatu alat, seperti balutan.

Rasional : Untuk meningkatkan rasa kontrol, mendorong kerja sama dan mendukung keterampilan koping anak.

f)       Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga dan keinginannya untuk belajar.

Rasional : Mengidentifikasi secara verbal tingkat pemahaman klien/keluarga serta kesalahpahaman dan memberikan penjelasan.